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Avaliação e Diagnóstico
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Atendimento
11 99721-3948
Avaliação e Diagnóstico
Tipo de Paciente
Selecione o tipo de paciente:
Selecione
Criança / Adolescente
Adulto
Dados Pessoais
Nome completo:
Idade:
Gênero:
Selecione
Feminino
Masculino
Outro
Nome do Responsável (se aplicável):
Telefone (WhatsApp):
E-mail:
Cidade e Estado:
Comportamentos Observados (Criança/Adolescente)
Atraso na fala ou linguagem:
Selecione
Sim
Não
Dificuldade de concentração:
Selecione
Sim
Não
Comportamentos repetitivos:
Selecione
Sim
Não
Dificuldades em leitura, escrita ou matemática:
Selecione
Sim
Não
Dificuldade de interação com outras crianças:
Selecione
Sim
Não
Comportamentos Observados (Adulto)
Dificuldade de memória ou atenção:
Selecione
Sim
Não
Sobrecarga cognitiva:
Selecione
Sim
Não
Diagnóstico anterior:
Selecione
Sim
Não
Já fez terapia/intervenção?:
Selecione
Sim
Não
Histórico familiar de TDAH/TEA/etc:
Selecione
Sim
Não
Histórico Escolar / Profissional
É estudante?
Selecione
Sim
Não
Desempenho escolar ou profissional:
Necessita de adaptações ou acompanhamento?
Selecione
Sim
Não
Laudos anteriores?
Selecione
Sim
Não
Comportamento Emocional e Social
Como lida com frustrações?
Apresenta ansiedade, tristeza ou agressividade?
Dificuldade com interações sociais?
Como é a rotina em casa?
Disponibilidade e Urgência
Tempo desde os primeiros sinais:
Já buscou ajuda? Qual resultado?
Melhor horário para contato:
Atendimento preferido:
Presencial
Online
Ambos
Autorizações
Autoriza contato por WhatsApp?
Selecione
Sim
Não
Está ciente que essa é uma triagem inicial?
Selecione
Sim
Não
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